Mentre la pandemia continua a imperversare, i ricercatori stanno lottando per ottenere una stima corretta della mortalità effettiva. Districandosi tra dati imprecisi o carenti, cercano di distinguere i decessi provocati direttamente dal virus da quelli dovuti a fattori come la crisi delle strutture sanitarie. Ma una risposta certa e definitiva dovrà aspettare ancora molti anni.

All’inizio dello scorso marzo, Andrew Noymer è stato colto all’improvviso da un dubbio familiare. Stava osservando i paesi che, in tutta l’Europa e il Nord America, cominciavano a registrare le prime morti da COVID-19 e sapeva che potevano esserci problemi con i dati. Anche in un inverno normale, alcune vittime dell’influenza vengono attribuite per errore a una polmonite; se può succedere con una malattia conosciuta, era inevitabile che non tutte le morti per COVID-19 fossero registrate, ha pensato Noymer, demografo all’Università della California a Irvine, che racconta: “Ricordo solo di avere pensato che sarà molto difficile da spiegare alla gente”. A marzo e aprile, quando gli istituti di statistica nazionali hanno iniziato a pubblicare i dati sulla mortalità, i suoi sospetti hanno trovato conferma: la pandemia stava provocando molte più vittime di quante ne indicassero le sole cifre su COVID-19.

In periodi di sconvolgimento come guerre, disastri naturali o epidemie, i ricercatori hanno bisogno di calcolare rapidamente una stima del numero delle vittime, e di solito adottano un parametro approssimativo ma plausibile: l’eccesso di mortalità. È un confronto tra il numero di decessi previsto e quello effettivo, e per molti scienziati è il modo più affidabile per valutare l’impatto della pandemia. Può aiutare gli epidemiologi a fare confronti tra paesi, ed essendo calcolabile rapidamente permette di individuare focolai di COVID-19 che altrimenti passerebbero inosservati.

Stando ai dati relativi a oltre 30 paesi in cui sono disponibili stime dell’eccesso di mortalità, nel periodo che va dall’inizio della pandemia alla fine di luglio, in quei paesi ci sono stati quasi 600.000 decessi in più rispetto a quelli previsti normalmente (di questi, i decessi ufficialmente attribuiti a COVID-19 sono stati 413.041).

Ma questo parametro ad alto livello ha vari difetti. Non è in grado di distinguere le vittime della malattia e quelle dovute ad altri fattori legati alla pandemia, per esempio la difficoltà di accesso alla normale assistenza sanitaria, che può ritardare le cure o spingere le persone a non richiederle nemmeno. Inoltre, si basa su comunicazioni accurate e puntuali dei decessi, che possono essere imprecise a causa di sistemi anagrafici arretrati, se non addirittura eliminate intenzionalmente. E, come tanti altri aspetti della pandemia, le statistiche hanno assunto una valenza politica: un modo per un paese per dichiararsi superiore agli altri.

Gli esperti temono che semplici segnalazioni sull’eccesso di mortalità abbiano determinato confronti prematuri o errati tra le reazioni dei vari paesi alla pandemia e, considerata la carenza di dati, abbiano di fatto ignorato la situazione nei paesi a medio e basso reddito.

Ci sono modi più sofisticati di suddividere in categorie la mortalità per scoprire quanti decessi sono stati provocati direttamente dall’infezione di SARS-CoV-2 e quanti invece sono avvenuti a causa di altri fattori legati alla pandemia. Prima o poi, demografi ed esperti di salute pubblica avranno informazioni dai certificati di morte abbastanza dettagliate per stabilirlo, e allora saranno in grado di valutare quali interventi hanno funzionato meglio, in modo da avere risposte più informate alle pandemie future.

Molti mezzi di informazione stanno già elaborando i dati e traendone queste conclusioni. Alcuni statistici sostengono che, visto il calo della prima ondata di pandemia in molti paesi, si possono – e si devono – fare confronti tra le politiche dei vari governi per valutare come possono avere influito sulla mortalità. Ma secondo molti esperti la pandemia è ancora in una fase troppo prematura perché il procedimento sia rigoroso: potrebbe essere falsato dal modo casuale in cui alcuni dei focolai iniziali si espandono e altri si esauriscono, rendendo difficile l’analisi finché la pandemia non avrà fatto il suo corso, spiega Jennifer Dowd, demografa ed epidemiologa dell’Università di Oxford, nel Regno Unito. “La strada sarà molto lunga.”

Totale delle morti confermate per milione di abitanti al 2 settembre 2020 (© Our World in Data  – CC BY 4.0)

Uno strumento spuntato
Quando in Europa i morti hanno iniziato ad aumentare, uno dei primi ad accorgersene è stato Lasse Vestergaard, epidemiologo dello Statens Serum Institut di Copenaghen e direttore dell’European Mortality Monitoring Project (EuroMOMO), che aggrega i dati settimanali sulla mortalità, a prescindere dalla causa, provenienti da 24 paesi o regioni d’Europa.

Tra marzo e aprile, il sistema di tracciamento di EuroMOMO ha mostrato decine di migliaia di decessi in più rispetto al previsto: circa il 25 per cento in più dei dati ufficiali sui morti da COVID-19. I contagi stavano passando inosservati a causa della carenza di test e perché paesi diversi conteggiavano le morti in modi diversi, per esempio escludendo quelle avvenute nelle case di riposo. Era quasi impossibile farsi un’idea corretta della situazione nei vari paesi.

Così, ricercatori, giornalisti e politici si sono rivolti ai calcoli dei morti in eccesso. Invece di impantanarsi nell’indicazione delle cause, questo parametro confronta tutte le morti avvenute in una certa settimana o mese con quelle che, secondo le previsioni degli statistici, si sarebbero verificate in assenza della pandemia, in genere facendo riferimento alla media degli ultimi cinque anni. Alcune versioni più sofisticate considerano anche come sta invecchiando una popolazione, o come sta cambiando a causa di immigrazione ed emigrazione, ma queste integrazioni possono complicare il confronto tra paesi.

I decessi settimanali in eccesso (deviazione della mortalità rispetto al livello previsto) nei paesi aderenti a EuroMOMO che hanno fornito i dati per gli anni passati, per tutte le età e per gruppi di età. La linea gialla riguarda il 2018, la linea nera il 2019 e la linea blu il 2020 (© EuroMOMO)

Alcune analisi dell’eccesso di morti – come un rapporto pubblicato dall’UK Office for National Statistics il 30 luglio – standardizzano i tassi di mortalità per tenere conto delle differenze nella struttura della popolazione per fasce di età nei vari paesi. Poiché la registrazione di una morte può essere fatta in modo abbastanza veloce se non se ne registra contestualmente anche la causa, queste statistiche si possono compilare molto più rapidamente di quelle specifiche per le varie cause.

“Nature” ha raccolto dati provenienti da vari database demografici, oltre che dai conteggi realizzati dal “Financial Times” e dall”Economist“, due tra i più completi set di dati sull’eccesso di decessi. Anche se la copertura non è universale – riguarda 32 paesi (per lo più in Europa) e 4 metropoli in tutto il mondo – comprende molte nazioni con grandi focolai e circa i due terzi del totale ufficiale delle vittime di COVID-19 fino alla fine di luglio.

L’analisi di “Nature” indica che l’eccesso di morti mostra variazioni enormi da un paese all’altro. Negli Stati Uniti e in Spagna – due dei paesi finora più colpiti – rispettivamente il 25 e il 35 per cento circa dell’eccesso di morti non si riflette nelle statistiche ufficiali sulle vittime di COVID-19. Ma il divario è molto maggiore in altri paesi, per esempio il Perù, dove il 74 per cento dell’eccesso non è giustificato dal numero ufficiale delle vittime di COVID-19. E alcune nazioni, come la Bulgaria, durante la pandemia finora hanno fatto registrare addirittura un eccesso di morti negativo: in altre parole, nonostante il virus quest’anno sono decedute meno persone del previsto.

Scavare nei dati
Durante la pandemia, lo strumento dell’eccesso di morti, benché spuntato, è comunque il migliore secondo la maggioranza dei demografi, ma con il passare del tempo sarà possibile usare dati più dettagliati e uno sguardo retrospettivo per capire meglio il bilancio della pandemia. Alla fine, i demografi potranno suddividere le morti in tre categorie: dirette, per cui la causa registrata è COVID-19, dirette ma non contate, di cui è responsabile il virus senza che ciò sia stato indicato ufficialmente, e infine indirette, cioè avvenute a causa di altri cambiamenti legati alla pandemia.

Le morti dirette appaiono nei conteggi che indicano i numeri di casi e decessi, in genere aggiornati quotidianamente dalle autorità sanitarie locali e nazionali. Ma anche questo dato è meno chiaro di quanto può sembrare, avverte Maimuna Majumder, epidemiologa computazionale alla Harvard Medical School di Boston. Può essere difficile distinguere le vittime di COVID-19 da chi è stato contagiato ma è morto per altri motivi. “Sarà un aspetto molto critico della questione”, commenta Majumder. “Se ci sono due patologie concomitanti, quale sarà indicata come causa di morte?” L’analisi di questi decessi – continua – richiederà un sistema di classificazione che tenga conto delle patologie preesistenti che possono rendere maggiormente fatale COVID-19. Un sistema di questo tipo costringerebbe ad aspettare i dati sulle cause di morte, che richiedono circa un anno per essere completati

Mappa della mortalità settimanale in eccesso  standardizzata (z-score) sulla popolazione totale dei paesi che aderiscono a EuroMOMO durante la 14°  settimana (© EuroMOMO)
Mappa della mortalità settimanale in eccesso  standardizzata (z-score) sulla popolazione totale dei paesi che aderiscono a EuroMOMO durante  la 35° settimana (© EuroMOMO)

I ricercatori stanno già rivedendo [i dati dei] primi sei mesi della pandemia, aggiungendo le morti che erano state classificate in modo scorretto. Nel caso di alcuni grandi focolai, come quelli di Wuhan e di New York, i dati di aprile sono stati corretti al rialzo per tenere conto dei decessi sospettati di una classificazione sbagliata

Poi ci sono le morti dirette ma non conteggiate, cioè quelle che sono sfuggite perché il paziente presentava sintomi che non sono stati attribuiti a COVID-19. “Stiamo ancora cercando di capire esattamente come si manifesta la malattia”, spiega Natalie Dean, biostatistica all’Università della Florida a Gainesville. Ictus ed embolie polmonari – continua – sono due complicazioni potenzialmente letali del virus che in un primo momento potrebbero essere state trascurate.

Una piccola parte dell’eccesso di morti è di tipo indiretto: è dovuta non tanto al virus in sé quanto alle condizioni create dalla pandemia. Alcuni ospedali riferiscono che un certo numero di pazienti oncologici e con patologie croniche saltano i controlli periodici, con i rischi che ne conseguono. In alcuni luoghi è stato registrato un maggior numero di casi di violenza domestica, e i ricercatori che si occupano di salute mentale sono preoccupati per le conseguenze su chi lavora in prima linea e chi subisce le misure di lockdown, benché non sia ancora chiaro se questi fattori abbiano provocato un aumento dei morti.

Secondo un rapporto dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), negli Stati Uniti durante i primi giorni della pandemia gli accessi al pronto soccorso sono calati di oltre il 40 per cento, indizio che molte persone erano restie a rivolgersi all’assistenza sanitaria. E anche quando i pazienti si sono rivolti agli ospedali – continua Majumder – questi erano gravemente sovraccarichi.

“Le persone sono morte per qualcos’altro, ma il motivo per cui è accaduto è che i sistemi destinati ad assisterli non erano più in grado di farlo.” I dati dei CDC, pur preliminari e incompleti, offrono uno scorcio di queste morti indirette: ad aprile, negli Stati Uniti si è registrato un numero di morti per diabete superiore del 20–45 per cento alla media dei cinque anni precedenti; i decessi per ischemia cardiaca hanno subito un aumento tra il 6 e il 29 per cento rispetto al normale.

Un lato positivo è che i lockdown e i cambiamenti comportamentali, come indossare la mascherina e lavarsi le mani, potrebbero avere evitato morti per altre cause, in particolare altre malattie infettive come l’influenza. E quando in tutto il mondo gran parte della popolazione è rimasta a casa, probabilmente sono diminuite le vittime di incidenti stradali e alcuni tipi di violenza interpersonale. Queste riduzioni potrebbero nascondere parte dell’aumento dei decessi provocato da COVID-19.

Alcuni di questi effetti stanno già iniziando a manifestarsi nei dati. Il sistema di sorveglianza globale FluNet ha rilevato che quest’anno la stagione dell’influenza è stata più breve di oltre un mese, probabilmente a causa dei lockdown rigorosi e del miglioramento delle pratiche igieniche. In Sudafrica, il sistema di monitoraggio della mortalità implementato al culmine dell’epidemia di AIDS sta permettendo agli epidemiologi di distinguere le morti avvenute per cause naturali, come le malattie, e non naturali, come la violenza interpersonale.

Un team guidato da Debbie Bradshaw del South African Medical Research Council di Città del Capo ha dimostrato che, alla fine di marzo, durante un rigoroso lockdown, le morti per cause non naturali si erano dimezzate rispetto al livello abituale. E quando, verso la fine di maggio, il lockdown ha cominciato a essere allentato, quelle morti sono tornate vicine al livello previsto.

Probabilmente i demografi non sapranno mai con precisione il bilancio finale della pandemia, sostiene Noymer: “Non è come grattare un biglietto della lotteria e scoprire i numeri vincenti.” Una volta passata la pandemia, distinguere i tre tipi di decessi – e determinare quanti sarebbero stati in assenza del virus – sarà un processo lungo mesi o addirittura anni. “Non abbiamo nemmeno stabilito quante persone sono morte per l’influenza del 1918 – spiega – pur avendo avuto cento anni per fare i conti.”

Il punto della situazione
Nella fase attuale, le statistiche sull’eccesso di morti contribuiscono a tracciare l’andamento della pandemia in luoghi differenti. In futuro, con dati completi sulle cause di morte, i ricercatori potranno analizzare l’efficacia dei lockdown e degli altri interventi in ciascun paese osservando il livello di mortalità, diretta e indiretta. Secondo Noymer, però, farlo ora è rischioso, dato che la pandemia sta ancora infuriando e il bilancio finale è ignoto: “Non abbiamo ancora una prospettiva sufficiente perché siamo ancora nella fase di alta marea. È come cercare di prevedere nel bel mezzo di un uragano quanta pioggia cadrà in totale.”

E anche dopo la tempesta, queste analisi saranno possibili solo in paesi ad alto reddito, con sistemi efficienti di registrazione delle nascite e delle morti. Nei paesi con reddito medio e basso, contare le morti è molto meno semplice, spiega Irina Dincu, specialista dell’International Development Research Centre di Ottawa. “A livello mondiale, viene registrato circa il 50 per cento delle morti che avvengono in un determinato anno”, spiega. “L’altro 50 per cento semplicemente non esiste. È invisibile.”

Gloria Mathenge, consulente del Civil registration and vital statistics (CRVS) dell’OMS, ha in mente numerosi motivi per cui questi decessi sono invisibili. Nel suo lavoro alla Pacific Community, un’organizzazione per lo sviluppo internazionale di Nouméa, in Nuova Caledonia, Mathenge collabora al rafforzamento dei sistemi di raccolta dei dati negli stati insulari del Pacifico, come Kiribati e Tonga. Anche se la situazione sta migliorando, in media circa il 20 per cento delle morti nella regione non è registrato. Molti sistemi sono ancora legati al passato coloniale dei vari paesi. Di conseguenza, spiega Mathenge, non rispecchiano le norme culturali e sociali odierni, per esempio il fatto che nei paesi a medio e basso reddito molte persone non muoiono in ospedale. Così, a prescindere dai decessi da COVID-19 mancanti, non c’è un modo affidabile per stabilire un valore di base rispetto a cui calcolare l’eccesso di mortalità.

Per stimare il tributo di morti alla pandemia in quei paesi i demografi dovranno affidarsi a metodi meno precisi, come i sondaggi porta a porta, spiega Stéphane Helleringer, demografo all’Università di New York ad Abu Dhabi. Ma aggiunge che non sono usati molto spesso: “Quando riusciamo a completarli, ormai sono già decisamente vecchi”.

Secondo alcuni demografi non è poi così importante sapere se qualcuno sia morto per la malattia di per sé o per il sovraccarico del sistema sanitario: in un modo o nell’altro, tutte le morti si possono attribuire alla pandemia. “A un certo punto bisogna dire: ecco, il decesso è in qualche modo legato a COVID-19, che ha sconvolto il sistema sanitario”, spiega Noymer. “Per me l’esperimento mentale è: come sarebbe stato il 2020 se tutto questo non fosse mai accaduto?” Altri ricercatori ci tengono a separare le morti provocate dal virus e quelle dovute alle circostanze, per stabilire con precisione quanto è effettivamente letale il virus in sé.

Ma per queste analisi adesso non c’è molto tempo. La pandemia ha aumentato drasticamente la pressione sui sistemi di registrazione delle morti, e così pure sul rigore con cui sono esaminate. Politici, media e opinione pubblica chiedono statistiche quotidiane o settimanali, che di norma richiedono mesi di lavoro, mettendo a disagio alcuni demografi. “La mortalità si capisce meglio a posteriori”, spiega Noymer, a causa del tempo e del lavoro necessari per compilare e analizzare i certificati di morte,  “E di colpo tutti vogliono conoscerla in tempo reale.”

 

Fonte: https://www.lescienze.it/news/2020/09/04/news/numero_morti_eccesso_cause_coronavirus_covid-19-4789341/

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