MILANO – Un errore umano durante una procedura di procreazione medicalmente assistita ha portato all’impianto di un embrione appartenente a un’altra coppia nell’utero di una paziente del San Raffaele di Milano. L’episodio risale a circa due settimane fa, ma è emerso soltanto oggi.
Secondo quanto riportato da La Repubblica, l’errore sarebbe avvenuto durante un trasferimento embrionale nel Centro di procreazione medicalmente assistita dell’ospedale. A causa di una “errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo”, il transfer sarebbe stato effettuato sulla seconda paziente della lista anziché su quella prevista.
Lo scambio è stato scoperto pochi minuti dopo il termine della procedura. Il biologo presente per il controllo avrebbe infatti verificato nuovamente il programma operatorio, accorgendosi che la paziente sottoposta al transfer non corrispondeva a quella prevista.
La donna e il compagno sono stati immediatamente informati dell’accaduto. La coppia ha quindi acconsentito a sottoporsi a un’aspirazione endometriale, con l’obiettivo di ridurre il più possibile il rischio che l’embrione potesse proseguire il processo di impianto.
La seconda coppia coinvolta non sarebbe stata informata nell’immediatezza. Alla donna, infatti, il giorno successivo è stato effettuato il transfer di un altro embrione, questa volta appartenente alla coppia corretta.
Il laboratorio fermato per 15 giorni
A seguito dell’episodio, due giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute hanno disposto lo stop per 15 giorni del laboratorio di Embriologia del Centro di procreazione medicalmente assistita del San Raffaele.
L’ospedale ha espresso “profondo rammarico” per quanto accaduto, definendolo un evento “conseguente a un errore umano”. La struttura ha spiegato di aver attivato immediatamente le procedure previste per ricostruire l’accaduto, tutelare le persone coinvolte e verificare tutte le fasi del processo.
In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti, sarebbero state avviate già due settimane fa le ispezioni e le valutazioni necessarie. L’ospedale ha inoltre riferito di aver già adottato misure correttive per ridurre il rischio che un episodio simile possa ripetersi.
Secondo il San Raffaele, si tratta di un evento estremamente raro, indicato in letteratura in circa un caso ogni 10-12 mila cicli di Pma. Le verifiche in corso dovranno stabilire anche quali ulteriori misure possano essere introdotte per rafforzare i sistemi di identificazione, controllo e tracciabilità.
La Società italiana della riproduzione: “Servono sistemi tecnologici”
Sulla vicenda è intervenuto anche Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione. Secondo l’esperto, le tecnologie oggi disponibili consentono di ridurre drasticamente il rischio di scambi durante le procedure di Pma.
Nei centri più grandi, ha spiegato, ai sistemi elettronici di tracciamento viene affiancato il controllo degli operatori durante le diverse fasi del percorso, dai gameti fino agli embrioni e al trasferimento nella paziente.
Greco ha quindi posto l’attenzione sull’opportunità di rendere obbligatorio in tutti i centri di procreazione medicalmente assistita il sistema Witness, una tecnologia pensata proprio per garantire la tracciabilità e prevenire errori nell’identificazione di gameti ed embrioni.
Intanto il San Raffaele ha fatto sapere di stare garantendo alle due coppie coinvolte assistenza e informazioni, nel rispetto della loro privacy, e di continuare a collaborare con le autorità competenti per chiarire ogni aspetto della vicenda.